Candidiasis invasora: un enfoque a la infección en el sistema nervioso central

Resumen La candidemia es la micosis invasora más frecuente en los pacientes internados en hospitales de alta complejidad en el mundo. La infección fúngica en el sistema nervioso central constituye una complicación potencialmente mortal que agrava el pronóstico de los pacientes. El presente artículo aborda aspectos relevantes sobre las características clínicas de esta enfermedad, los mecanismos de invasión del hongo, la respuesta inmunitaria local frente a Candida albicans y el impacto de los defectos genéticos en receptores de la inmunidad innata, que aumentan la susceptibilidad a la neurocandidiasis.

Colombian consensus on the diagnosis, treatment, and prevention of Candida Spp. disease in children and adults, / Consenso Colombiano Para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Enfermedad por Candida Spp. en Niños y Adultos

Invasive Candidiasis (IC) and candidemia (as its most frequent manifestation) have become the main cause of opportunistic mycosis at hospital settings. This study, made by members of the Colombian Association of Infectious Diseases (ACIN), was aimed at providing a set of recommendations for the management, follow-up and prevention of IC / candidemia and mucous membrane candida infection in adult, pediatric and neonatal patients in a hospital setting, including the hemato-oncological and critical care units. All the data obtained through an exhaustive search were reviewed and analyzed in a comprehensive manner by all the members of the group, and the recommendations issued are being made after a careful review of the scientific literature available and the consensus of all specialists involved; the emergence of Candida Spp. problem is highlighted and a correct orientation to health professionals regarding the management of patients with candidiasis is provided in a rational and practical way, emphasizing patient evaluation, diagnostic strategies, prophylaxis, empirical treatment, directed treatment and preventative therapy.

La Candidiasis Invasora (CI) y la candidemia, como su manifestación más frecuente, se ha convertido en la principal causa de micosis oportunista a nivel hospitalario. Este manuscrito realizado por miembros de la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN), tuvo como objetivo proporcionar un conjunto de recomendaciones para manejo, seguimiento y prevención de la CI/candidemia y de la infección candidiásica de mucosas, en población adulta, pediátrica y neonatal, en un entorno hospitalario, incluyendo las unidades hemato-oncológicas y unidades de cuidado crítico. Todos los datos obtenidos mediante una búsqueda exhaustiva, fueron revisados y analizados de manera amplia por todos los miembros del grupo, y las recomendaciones emitidas se elaboraron luego de la evaluación de la literatura científica disponible, y el consenso de todos los especialistas involucrados, reconociendo el problema de la emergencia de las infecciones por Candida Spp. y brindando una correcta orientación a los profesionales de la salud sobre el manejo de pacientes con enfermedad candidiásica, de una forma racional y práctica, enfatizando en la evaluación del paciente, estrategias de diagnóstico, profilaxis, tratamiento empírico, tratamiento dirigido y terapia preventiva.

Evaluación del rendimiento de 1, 3-β -d-glucano como apoyo diagnóstico de infecciones invasoras por Candida spp. en pacientes críticos adultos / The 1,3-β -d-glucan in critical adult patients as diagnostic tool for invasive Candida spp. infection, performance evaluation

Resumen Introducción: La enfermedad fúngica invasora (EFI) se reconoce como causa importante de morbi-mortalidad en pacientes críticos. La mayoría de estas infecciones son provocadas por Candida spp. para cuyo diagnóstico existen importantes limitaciones. Objetivo: Realizar una evaluación inicial de la utilidad de la medición del 1,3-β-D- glucano (BDG) como herramienta diagnóstica de apoyo de las infecciones invasoras por Candida spp. en pacientes críticos. Pacientes y Método: Estudio prospectivo de pacientes mayores de 18 años hospitalizados en unidades de pacientes críticos por más de cinco días, con fiebre sin foco claro y dos o más factores de riesgo para EFI por Candida spp. Se obtuvieron muestras para BDG en dos días consecutivos. Los resultados se confrontaron con el diagnóstico definitivo de candidemia/candidiasis invasora (C/CI) demostrado según cultivos. Resultados: El valor promedio de BDG en los pacientes con diagnóstico de C/CI fue 224,3 ± 213,7 pg/ml y en aquellos sin C/CI 63,8 ± 76,7 pg/ml (p: 0,02). La sensibilidad y especificidad de BDG para diagnóstico de C/CI fue 60 y 92%, respectivamente. El valor predictor positivo fue 60% y el valor predictor negativo de 92%. Conclusión: BDG puede considerarse como un examen de apoyo en el diagnóstico de C/CI en pacientes críticos con factores de riesgo.

Background: Invasive fungal infections are important causes of morbimortality in critical patients. Most of these infections are caused by Candida spp. which diagnosis has important limitations. Aim: Initial evaluation of the utility of 1,3-β-D-glucan (BDG) as a diagnostic tool for invasive candida infections in critical patients. Patients and Methods: Adult patients over 18 years old, hospitalized in intensive care units for more than five days, with fever > 38 °C of unclear origin and two or more risk factors for invasive Candida spp. infection were included. Samples for BDG were obtained on two consecutive days. The results were compared with definitive diagnosis of candidemia/invasive candidiasis (C/IC) confirmed by cultures. Results: Median value of BDG in patients with C/IC was 224.3 ± 213.7 pg/ml and in patients without C/IC was 63.8 ± 76.7 pg/ml (p: 0.02). Sensitivity and specificity for the diagnosis of C/IC were 60 and 92%, respectively. Positive predictive value was 60% and negative predictive value was 92%. Conclusion: BDG could be considered as a complementary diagnostic tool for the diagnosis of C/IC in critical patients with risk factors.

Formas lipídicas de anfotericina / Lipid formulations of amphotericin

Amphotericin B deoxycholate use has increased during the past years in parallel with the increase in the number of immunosuppressed patients suffering invasive fungal infections. This drug is associated with a high rate of side effects, especially renal toxicity. Lipid formulations (liposomal, lipid complex, colloidal suspension and the Indian liposomal formulation) have been developed, which share the same antifungal spectrum but differ in efficacy and toxicity. A review of amphotericin lipid formulations is presented, focusing on differences in efficacy and, especially renal toxicity. The main problem for use of these formulations in Latin America is their highcost.

Dado el aumento en el número de pacientes inmunosuprimidos en los últimos años, el uso de anfotericina B desoxicolato también se incrementó debido a una mayor incidencia de las infecciones fúngicas invasoras en esta población. Este medicamento tiene una alta frecuencia de efectos adversos, especialmente nefrotoxicidad. Se han desarrollado modificaciones de la presentación de anfotericina B con el desarrollo de formas lipídicas (liposomal, complejo lipídico, suspensión coloidal y fórmula liposomal procedente de la India) que tienen el mismo espectro y con variaciones en su efectividad y toxicidad. Se presenta una revisión de las formas lipídicas de anfotericina, sus diferencias en efectividad y, especialmente, nefrotoxicidad. El principal problema para su implementación en América Latina es el alto costo de estas presentaciones.

Susceptibilidad de candida spp, aislados de sangre, a fluconazol, voriconazol, anfotericina B, y caspofungina, por los métodos de microdilución en caldo (EUCAST) y el método de difusión en agar (ETEST) / Susceptibility of candida spp; blood isolates to fluconazole, voriconazole, amphotericin B, and caspofungin by broth microdilution methods (EUCAST) and the agar diffusion method (ETEST)

La Candidiasis invasora es una de las principales infecciones Nosocomiales. El desarrollo de los triazoles, inició el uso masivo de la profilaxis antifúngica y de la terapia empírica. Estas prácticas terapéuticas han generado cambios epidemiológicos, entre los que destacan la aparición de cepas que han desarrollado resistencia secundaria a los antifúngicos y la sustitución de algunas especies sensibles por otras con resistencia intrínseca. En este estudio se evaluaron 189 aisladas de sangre de la Red de Candidemia del INHRR determinando la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) a fluconazol, voriconazol, caspofungina y anfotericina b por los métodos Microdilución en caldo EUCAST y Etest, de cada una de las levaduras, siguiendo los procedimientos del método documento E. Dis. 7.1 del EUCAST y del fabricante. Se utilizaron las cepas C. parapsilosis ATCC 22019 y C. krusei ATCC 6258 como control de calidad. Los aislados fueron 89% sensibles para fluconazol por EUCAST y 87% por Etest, para voriconazol por ambos métodos 97% sensibles y para caspofungina y anfotericina B tasas muy bajas de resistencia se obtuvier. Se obtuvo una Concordancia del 94,8% y una Especificidad de 82,4%. Voriconazol 88,4% de Concordancia con unos límites de confianza de 82,9 a 92,5% y una Especificidad del 100%. Caspofungina se obtuvo un Concordancia de 98,4%y Sensibilidad del 100%. Se obtuvo una excelente concordancia entre los métodos evaluados, de manera que pueden ser utilizados indistintamente en la detección de susceptibilidad y/o resistencia antifúngica. Se determinaron puntos de corte epidemiológicos locales para fluconazol, voriconazol, caspofungina y anfotericina B en las especies de Candida frecuentemente aisladas mucho más sensible para detectar la posible emergencia de cepas resistente en nuestro medio.

Invasive candidiasis is a major nosocomial infections. With the development of the triazoles, began the widespread use of antifungal prophylaxis and empiric therapy, which has generated epidemiological changes. In this study, we evaluated 189 blood isolates from Network Candidemia INHRR of determining the minimum inhibitory concentration (MIC) to fluconazole, voriconazole, amphotericin B and caspofungin by EUCAST broth microdilution methods and ETEST. Strains were used C. parapsilosis ATCC 22019 and C. krusei ATCC 6258 as quality control. The group was 16.4% C. albicans and 83.6% C no albicans. C. parapsilosis (48%) the most frequently isolated species. The susceptibility of the total was isolated by EUCAST and Etest of 89/87% 97/97%, m99.5/98% 98/99% to fluconazole, voriconazole, amphotericin B and caspofungin respectively. General resistance to fluconazole was 9% and 11% EUCAST Etest for voriconazole amphotericin B, and caspofungin resistance did not exceed 4% of the total. Were determined epidemiological cutoff value (ECV) local to fluconazole, voriconazole, caspofungin and amphotericin B for C. albicans, C. parapsilosis and C. tropicalis which accounted for 89% of the total. The ECV is more sensitive to detect the possible emergence of resistant strains in our setting. The agreement obtained for the 4 antifungal was between 97.4 and 100% with a sensitivity of 95.9 to 100%. The data obtained are recommended ETEST for their sensitivity and consistency with respect to the reference method proving to be even more effective in detecting resistance. With the support of our local data allow the clinician to establish early and adequate therapy to finally benefit the patient.

Perfil epidemiológico de la candidiasis invasora en unidades de pacientes críticos en un hospital universitario / Epidemiologial profile of invasive candidiasis in intensive care units at a university hospital

Invasive candidiasis (IC) epidemiology has changed in critically ill patients and limited data are available in Chile. Objective: To describe the epidemiological and microbiological profile of IC in critically ill patients. Methods: Observational prospective study conducted from October 2001 to August 2003 in critically ill adults with suspected or confirmed IC. Results: 53 patients met criteria for IC, finding 18 (33.9 percent) candidemias, 22 (41.5 percent) disseminated IC, and 13 (24.5 percent) local IC. We identified 8 (44.4 percent) C. albicans and 10 (55.6 percent) non-albicans Candida in candidemias. C. tropicalis was the predominant non-albicans species (27.7 percent). An 88.8 percent of Candidas sp recovered in candidemias were fluconazole susceptible. Overall hospital mortality was 24.5 percent. Mortality in candidemia was significantly lower than in disseminated IC (16.6 vs 31.8 percent, p = 0.02). Conclusions: A higher proportion of non-albicans Candida was observed in candidemias from critically ill patients. However, most of these strains were fluconazole susceptible. A lower overall mortality was observed in candidemias.

La epidemiología de candidiasis invasora (CI) ha cambiado, lo cual no ha sido suficientemente estudiado en Chile. Objetivo: Describir el perfil epidemiológico y microbiológico de CI en pacientes críticos. Métodos: Estudio observacional prospectivo entre octubre 2001 y agosto 2003, en pacientes críticos adultos con sospecha o confimnación de CI. Resultados: 53 pacientes cumplieron criterios de CI. De ellos, 18 (33,9 por ciento) tuvieron candidemia, 22(41,5 por ciento) CI diseminada y 13(24,5 por ciento) CI local. Entre las candidemias, hubo 8 C. albicans (44,4 por ciento) y 10 Candida no albicans (55,6 por ciento), predominando C. tropicalis (27,7 por ciento). Un 88,8 por ciento de las candidemias fueron susceptibles a fluconazol. La mortalidad hospitalaria global fue 24,5 por ciento, significativamente menor en pacientes con candidemias vs CI diseminada (16,6 vs 31,8 por ciento, p = 0,02). Conclusiones: Se observó una mayor proporción de Candida no albicans en candidemias de pacientes críticos. Sin embargo, la mayoría de estas cepas fue susceptible a fluconazol. La mortalidad global fue menor en candidemias.